Oparzenie termiczne – opis przypadku

Opracowanie: Justyna Czachara i Monika Bytnar

Pacjentka, lat 30, po poparzeniu termicznym obręczy miedniczej i przedniej powierzchni ud. Do poparzenia doszło 30 sierpnia 2018 roku. Strona lewa poparzenie II stopnia, strona prawa III stopnia. Bezpośrednio po wypadku, została skierowana do Szpitala Klinicznego, gdzie natychmiast zastosowano chłodzenie jałową solą fizjologiczną w dużej ilości, leki p/bólowe, heparynę drobnocząsteczkową i dożylną płynoterapię. Pacjentka przez kilka dni bardzo dużo piła, aż do uczucia kompletnego wstrętu do wody. Nie bardzo chciała jeść. Często wymiotowała być może ze względu na zastosowane leki (jak sądzi głównie zaszkodziły leki znieczulające). Rana został mechaniczne oczyszczona z włóknika i płatów martwiczego naskórka oraz zabezpieczona opatrunkami parafinowymi (Grassolind), które przywarły na tyle mocno (pacjentka odczuwała jakby wrastanie opatrunków w strukturę oparzenia), że zostały na następny dzień usunięte. 04.09.2018 Pacjentkę przetransportowano do Szpitala w Krakowie, gdzie została przyjęta z rozpoznaniem zastarzałego oparzenia termicznego 2/3 stopnia. Operowana osiem razy. Początkowo operacje były nekrektomiami stycznymi polegającymi głównie na usuwaniu martwicy. Stosowano balsam peruwiański (na martwicę - bardzo piekło) i maść miodową, a następnie opatrunki srebrowe (Aquacel Ag). W trakcie czwartej operacji, 11.09.2018, pobrano dwa fragmenty naskórka z okolicy biodrowej prawej i lewej, w celu hodowli komórek keratynocytów. Hodowla przeprowadzona została w jednostkach Uniwersytetu Jagiellońskiego i 19.09.2018 dokonano aplikacji keratynocytów, czyli przeprowadzono przeszczep autologiczny dodatkowo z opatrunkiem Cuticerin. W trakcie ostatniej operacji zastosowano Aquacel Ag i przeprowadzono lapisowanie. Do gabinetu fizjoterapii Pacjentka zgłosiła się końcem października 2018 r. Zgłaszała m.in.: bolesność okolicy poparzenia, ograniczenie ruchomości, uczucie „ciągnięcia” przy ruchach wyprostu i odwodzenia KKD oraz w okolicy pachwin, problem z wyprostem tułowia ze względu na przykurcz zgięciowy w stawach biodrowych z przewagą po stronie prawej, problem z pochylaniem się celem podniesienia czegoś z podłogi oraz poruszeniem się po schodach. Skóra na obszarze oparzenia była aktywna, mocno zaczerwieniona, z widocznymi kilkoma niezagojonymi ranami, ze znacznie ograniczoną przesuwalnością we wszystkich kierunkach. Blizna zadbana, natłuszczona. Zabiegi w gabinecie rozpoczęto w połowie listopada 2018 r. Cel terapii: zmniejszenie przykurczy zgięciowych, poprawa ruchomości st biodrowego i obręczy biodrowej, mobilizacja blizny, poprawa jej ruchomości. Pacjentka dodatkowo miała także wykonywane (w Krakowie) poniższe zabiegi: 30.10.2018 - laser frakcyjny, 27.11.2018 laser frakcyjny oraz karboksyterapię 28.12.2018 laser frakcyjny 28.01.2019 laser frakcyjny 1.03.2019 oraz 29.03.2018 laser frakcyjny oraz karboksyterapia 29.04.2019 laser frakcyjny oraz wstrzyknięcie osocza bogatopłytkowego 07.06.2019 laser frakcyjny oraz karboksyterapię 13.11.2019 laser frakcyjny W trakcie terapii w gabinecie fizjoterapii skupiono się na obszarze blizny w okolicy obręczy miednicy oraz pachwiny po stronie prawej, która była mocno zdeformowana. Na tym obszarze występowały wyczuwalne palpacyjnie zmiany w postaci struktur hipertroficznych (szczególnie na brzegach przeszczepu), przypominających przyklejony sznurek, twardych o niewielkiej przesuwalności, jak i hipotroficznych, wyglądających jak wgłębiona tkanka (szczególnie na przebiegu linii bielizny, którą pacjentka miała na sobie w trakcie wypadku). Po stronie bocznej obręczy miedniczej prawej wyczuwalne pod skórą niewielkie, lekko twarde guzki. Na całym obszarze bliny po obu stronach niedoczulica (dotyk, temperatura) oraz podwyższona ciepłota w stosunku do otaczającej skóry bez uszkodzeń. Strona lewa oraz przednia powierzchnia uda prawego i lewego były mocno zaczerwienione, z zaburzoną przesuwalnością we wszystkich kierunkach jednak o powierzchni z niewielkimi deformacjami.

Zabiegi stosowane w gabinecie fizjoterapii: 1.Mobilizacje blizny – Po każdym zastosowaniu lasera frakcyjnego, była robiona około 2 tygodniowa przerwa w zabiegach. Przez pierwszy tydzień po przerwie aktywowano okoliczne tkanki (aktywacja powięzi), a następnie wprowadzano aktywację punktową blizny z zastosowaniem technik rozciągania, rolowania, wyginania, unoszenia, mobilizacji spiralnej, przeciwstawnego przesuwania w zależności od wymagań na poszczególnych obszarach blizny (ok. 15 min/dzień). Po stronie lewej obręczy miedniczej i na przedniej powierzchni ud stosowano, w zależności od potrzeb, techniki powierzchownej aktywacji tkanek w celu zwiększenia przesuwalności we wszystkich kierunkach. 2. laseroterapia – laser niskoenergetyczny – skaner – stosowany w zależności od potrzeb, w okolicach dłużej gojących się niewielkich ran, po zastosowaniu lasera frakcyjnego.

3. fonoforeza (z Contractubexem) – stosowana przez 2-3 dni, przez pierwsze 3 miesiące, w miejscach wyczuwalnego twardnienia tkanek, szczególnie obrzeża przeszczepu. 4. ćwiczenia rozciągające : zginacze st biodrowego, czworogłowy uda, odwodziciele i rotatory st biodrowego, mm brzucha – zlecono codzienne ćwiczenia 2 x dziennie, a także po dłuższym przyjmowaniu pozycji statycznych. Po ok. 2 miesiącach terapii (z przerwami ze względu na zabiegi laserem frakcyjnym) nastąpiła zauważalna poprawa przesuwalności tkanek na obszarze blizny, zmniejszenie uczucia „trzymania i ściskania”, poprawa zakresu ruchów kończyn dolnych. Pacjentka mogła już chodzić wyprostowana i pokonywać dłuższe dystanse.

Jak wcześniej wspomniano, Pacjentka miała wykonywane także zabiegi laserem frakcyjnym. Po tych zabiegach skóra była zaczerwieniona, pojawiały się rany z sączącym się osoczem, przesuwalność tkanek ulegała zmniejszeniu we wszystkich kierunkach, zmniejszał się zakres ruchu, pacjentka ze względu na bolesność nie mogła ćwiczyć. Zabiegi w gabinecie rozpoczynały się ok. 2 tygodni po laserze frakcyjnym (uzależnione to było od stanu skóry). Po 2-3 dniach mobilizacji Pacjentka odczuwała poprawę, „poluzowanie”, zmniejszenie uczucia ściskania, łatwiej mogła się poruszać i wykonywać czynności dnia codziennego. Moim zdaniem, dzięki stosowaniu, przed zabiegami laserem frakcyjnym, ćwiczeń i aktywacji blizny, dość szybko następował powrót do stanu poprzedzającego powyższy zabieg, a także dalsza poprawa.

Zabiegi w gabinecie wykonywane były od połowy listopada 2018 do sierpnia 2019, z przerwami około 2 tygodni po każdym zabiegu z zastosowaniem lasera frakcyjnego. Obecnie Pacjentka przychodzi co 2 miesiące na konsultacje. Sama wykonuje w domu (2-3 razy na tydzień po ok. 10 minut) mobilizacje obszarów blizny, które nadal w niewielkim stopniu wykazują zaburzenia przesuwalności (okolica przeszczepu), stosując wyuczone techniki rozciągania, mobilizacji przeciwległej, wyginania blizny. W dalszym ciągu zalecono ćwiczenia rozciągające, codziennie po ok. 20-30 minut. Z wywiadu wynika, że odstąpienie od ćwiczeń nawet na kilka dni, powoduje dyskomfort i uczucie różnicy w ruchomości w stosunku do lewej kończyny dolnej.

Ostatnią ocenę blizny wykonano 17.12.2019 r., po ostatnim zabiegu laserem frakcyjnym, który miał miejsce 13.11.2019 r. Występują niewielkie hypertorfię, okolica przeszczepu wykazuje niewielkie osłabienie czucia dotyku i reakcji na zimno oraz niekiedy swędzi. Występują niewielkie obszary podwyższonej pigmentacji, 2 obszary o obniżonej pigmentacji (1 po stronie prawej, 2 po stronie lewej) oraz zaczerwienienia. Zaburzenia energetyczne, które stwierdzono przy badaniu 4.12.2019, występujące w 2 miejscach, udało się zlikwidować przez zastosowanie kremu (wspomagającego przepływ impulsów w skórze). Po ostatnim zabiegu laserem frakcyjnym pojawił się niewielki obszar (punkt), który, w trakcie głębszego ucisku, powoduje uczcie kłucia i rozchodzące się mrowienia. Po 10 dniach mobilizacji blizny uczucie kłucia nieco się zmniejszyło, ale nadal pozostaje. Blizna okresowo nadal swędzi i się przebudowuje.